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工伤认定申请书

赔偿诉讼 2019-01-08 02:05:02 4257人阅读 律师365
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,所在:×××××××

法定代表人:×××任××职务

联络电话:××××××


恳求事项

恳求劳动部门依法认定申请人正正在×××时间受伤为工伤。


事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担当××工做,正正在××年月日上班时间,果为公司发做××工干事故,致使申请人遭到宽峻伤害。申请人受伤后,正正在××市××病院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的划定,特申请劳动部门对申请人受伤一事截至查询制访核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字):××



2004年1月25日 
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